省医保定点单位

　　陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年度考核试行办法

　　第一条　为加强对基本医疗保险定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险的服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，防止浪费，根据陕西省劳动厅、卫生厅《关于印发<陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法>的通知》（陕劳发[2000]195号）精神，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于我省境内经劳动保障行政部门审查合格并获得定点资格的所有定点医疗机构。

　　第三条　对定点医疗机构的资格考核每年度进行一次。按照分级管理的原则，由劳动保障行政部门牵头，组织医疗保险经办机构和有关部门实施。属统筹地区管理职权范围内的二级及其以下定点医疗机构由各统筹地区劳动保障行政部门负责考核，并将考核结果报省劳动和社会保障厅备案。省直管定点医疗机构和三级定点医院的考核由省劳动和社会保障厅负责。其中，对三级定点医院的考核，由省劳动和社会保障厅组织三级定点医院所在地的劳动保障行政部门、经办机构和有关部门进行。

　　第四条　考核时间：年度考核原则上定在每年11至12月份进行。平时将根据参保人员投诉和医疗保险经办机构在结算中发现的问题随时进行不定期抽查。每次抽查结果均作为年度考核的评分依据。

　　第五条　考核的主要内容及标准：

　　1、医疗保险政策执行情况：

　　（1）药品目录的执行情况；

　　（2）诊疗项目执行情况；

　　（3）医疗服务设施标准执行情况；

　　（4）医疗保险收费标准和结算管理的情况；

　　（5）对列入统筹基金支付范围的特殊疾病门诊治疗管理情况；

　　（6）执行入、出院标准和规定情况；

　　2、医疗保险组织机构和基础管理情况；

　　3、医疗保险政策的宣传普及情况；

　　4、基本医疗保险的医疗服务质量情况；

　　5、需要列入考核内容的其他情况。

　　具体考核标准见附表1.第六条　医疗机构考核评分标准采用百分制，实行倒扣分法，每项实际累计倒扣分值不得超过本项标准分值。

　　第七条　各级劳动保障行政部门要设立医疗保险投诉信箱和电话，接受参保人员对定点医疗机构的投诉，经查实的直接作为年终考核的扣分依据。

　　第八条　医疗保险经办机构在与定点医疗机构进行结算时，须预留一定比例的医疗保险质量保证金（原则为全年预留医疗费总额的10％），待次年初根据年度考核结果按规定标准一次性给予兑付，兑付标准见下表：

　　年终考核分数90分以上（含90分）80-89分70-79分60-69分不满60分

　　质量保证金兑付标准（％）100％90％70％50％全部扣除第九条　考核的实施步骤：

　　考核分三个阶段进行。第一阶段（即每年11月初）由各定点医疗机构根据考核要求及内容进行自查自检。定点医疗机构在自查自检的基础上形成综合汇报材料，并同时填写附表1自查分栏和《陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年度审验表》（附表2），于11月20日前将上述材料按规定报劳动保障行政部门。第二阶段（每年11月20日一12月15日）由劳动保障行政部门会同医疗保险经办机构对定点医疗机构报送的材料进行审查，并组织有关部门对定点医疗机构进行考核。第三阶段（每年12月15日一12月31日）由劳动保障行政部门对参加定点医疗机构年审的定点医疗机构，在进行考核的基础上形成考核意见记入《登记表》考核意见栏，并决定是否保留其定点医疗机构资格。劳动保障行政部门对定点医疗机构的年检结果应行文告知受检医疗机构，并同时向社会公布。由于定点医疗机构原因未参加年检的，视为自动放弃定点资格。

　　第十条　对严格执行医疗保险政策规定，服务质量优秀，考评得分在90分以上的定点医疗机构，劳动保障行政部门予以通报表彰或奖励。

　　第十一条　对年终考评成绩不满60分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格；对严重违反医疗保险政策规定的，由劳动保障行政部门取消其定点资格，并视情节轻重向社会通报。年检不合格被取消定点资格的，必须间隔年度后方能重新申请定点资格。

　　第十二条　被考核单位要积极支持配合考核工作，主动如实提供有关资料，不得隐匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作；对违犯考核规定的，视情节轻重，予以扣减考核分数；拒不接受考核的，取消定点资格。

　　第十三条　定点医疗机构对被考核结果不服的，可于考核结论作出后15日内向所在地上级劳动保障行政部门申请复议，逾期不申请复议的，视为同意。

　　第十四条　本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。

　　第十五条　本办法自发布之日起施行。